2.1 ¿Quiénes corren un alto riesgo de sufrir consecuencias graves por la COVID-19?
La edad es el factor de riesgo más importante de sufrir consecuencias graves por la COVID-19. En 2020, los adultos mayores de 65
años representaron
el 80 % de las hospitalizaciones y tuvieron un riesgo de muerte 23 veces mayor en comparación con los menores de 65 años.10 Las personas con determinadas enfermedades crónicas también corren un riesgo significativamente
mayor.
Los datos del estudio INFORM muestran además que, incluso entre las personas totalmente vacunadas de
65 años o
más, el riesgo
de sufrir consecuencias graves aumenta con el número de comorbilidades.11
Factores de riesgo clave para el desarrollo de cuadros graves de COVID-19 más allá de la edad
IMC: índice de masa corporal; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica
El Grupo de Desarrollo de Directrices Terapéuticas y sobre la COVID-19 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió tres
categorías de riesgo a las que
se aplican las recomendaciones de tratamiento: riesgo bajo, moderado y alto.27
- Los pacientes con alto riesgo (6 %) de hospitalización incluyen a aquellos con
síndromes de inmunodeficiencia
diagnosticados, a quienes se han sometido a un trasplante de órgano sólido y reciben tratamiento inmunosupresor,
y a pacientes con enfermedades autoinmunes en tratamiento inmunosupresor.
- Los pacientes con riesgo moderado (3 %) de hospitalización son los mayores de 65 años,
con obesidad, diabetes y/o enfermedad cardiopulmonar crónica, enfermedad renal o hepática crónica, cáncer activo,
con discapacidades y con comorbilidades de enfermedades crónicas
- Los pacientes con riesgo bajo (0,5 %) de hospitalización incluyen a aquellos que no presentan
ni riesgo moderado ni
alto
La mayoría de los pacientes se encuentran en la categoría de riesgo bajo.27 Sin embargo, estas categorías de riesgo
pueden variar
según la región, lo que puede afectar a la idoneidad de un paciente para recibir tratamiento.
En el siguiente vídeo, el profesor Loubet responde a preguntas y explica por qué es importante
identificar a los pacientes con
afecciones de alto riesgo.
Momento para estar atentos:
CASO PRÁCTICO 1: Identificación de un paciente de alto riesgo
Un hombre de 82 años con antecedentes de diabetes tipo 2 y cardiopatía hipertensiva
acudió al
Servicio de Urgencias tras sufrir una caída en su domicilio que le provocó un traumatismo craneal.
El paciente informó de que había tenido fiebre durante los tres días previos al ingreso. La prueba de antígenos del SARS-CoV-2
realizada a su llegada dio positivo. Su última vacuna contra la COVID-19 se le administró hace un año.
No necesita oxígeno.
¿Cuáles de los siguientes son factores de riesgo de progresión a una forma grave
de COVID-19?
Marque todas las opciones que correspondan.
Respuesta del profesor Loubet:
La edad avanzada y las afecciones crónicas, como la diabetes y la cardiopatía, son factores de riesgo.
Los retrasos
desde el último refuerzo de la vacuna también aumentan el riesgo.
2.2 Identificación de pacientes aptos para recibir antivirales
Si bien es importante identificar a las poblaciones de alto riesgo, resulta igualmente fundamental determinar la
elegibilidad para el tratamiento que establecen las autoridades sanitarias nacionales.
Los tratamientos antivirales se utilizan durante la fase inicial de la enfermedad, cuando se produce la replicación
viral, para reducir el riesgo de progresión de la enfermedad, hospitalización y muerte.28
Esta fase temprana se caracteriza por la replicación viral y, por lo general, por una enfermedad no grave, mientras que una fase inflamatoria posterior
puede estar asociada a una enfermedad grave. Las intervenciones más eficaces variarán
en función de la fase de la enfermedad.29 Además, el uso de
terapias antivirales
contra la COVID-19
en la práctica clínica no depende actualmente de las variantes del SARS-CoV-2,30,31 mientras que se ha advertido sobre el uso de anticuerpos monoclonales terapéuticos
debido a
una posible reducción de la eficacia frente a las variantes circulantes, incluidas Ómicron y varias
subvariantes de Ómicron.30-33
Se ha documentado ampliamente que el inicio temprano de la terapia antiviral, incluyendo nirmatrelvir-ritonavir, molnupiravir o
remdesivir,
en pacientes de alto riesgo con COVID-19 de leve a moderada
reduce sustancialmente
el riesgo de hospitalización.34-38 Otros antivirales, como el ensitrelvir en
Japón y el bromhidrato de deuremidevir
y el simnotrelvir-ritonavir en China, han recibido la autorización local basándose en datos
que demuestran una reducción del tiempo hasta la resolución clínica sostenida de los síntomas en casos leves a moderados
.39-41
La Guía viva de la OMS sobre tratamientos y la COVID-19 recomienda encarecidamente iniciar el tratamiento antiviral en los
5
días siguientes al inicio de los síntomas en pacientes con riesgo de progresión de la enfermedad, con el fin de reducir la hospitalización y la
mortalidad.27 La guía recomienda encarecidamente el uso de nirmatrelvir-ritonavir
para los pacientes en las
categorías de riesgo alto o
moderado, siempre que esté disponible. Cuando el nirmatrelvir-ritonavir no esté disponible o
esté contraindicado (por ejemplo, debido a interacciones farmacológicas), se pueden utilizar otros tratamientos.27
Las alternativas incluyen el antiviral oral molnupiravir o el remdesivir intravenoso, ambos recomendados por la OMS
para pacientes de alto riesgo cuando no se puede utilizar nirmatrelvir-ritonavir.27
Dado que la disponibilidad de antivirales y las recomendaciones pueden variar de un país a otro, se recomienda consultar
las directrices regionales o nacionales para determinar qué pacientes son aptos y tienen más probabilidades de
beneficiarse.
En el siguiente vídeo, el profesor Loubet ofrece información directamente relevante para la práctica clínica
en la UE.
La disponibilidad de antivirales, los criterios de elegibilidad y
las directrices sobre la ventana terapéutica varían según el país. Los estudios de evidencia del mundo real a los que se refiere el profesor Loubet
se pueden encontrar en la lista de referencias.
Duración:
CASO 2: Criterios de elegibilidad para el tratamiento n.º 1
Un hombre de 82 años con antecedentes de diabetes tipo 2, hipertensión y EPOC acudió al
Servicio de
Urgencias tras sufrir una caída en su domicilio que le provocó un traumatismo craneal.
El paciente informó de que había tenido
fiebre durante los 3 días previos al ingreso. La prueba de antígenos del SARS-CoV-2 realizada a su llegada dio positivo.
Su última vacuna contra la COVID-19 se le administró hace un año.
Signos vitales: presión arterial 122/75 mmHg, frecuencia cardíaca 78 lpm, temperatura
38,1 °C,
frecuencia respiratoria 16/min, saturación de oxígeno del 99 % con aire ambiente.
Medicación actual: ramipril 5 mg una vez al día, hidroclorotiazida
25 mg
una vez al día,
metformina 500 mg tres veces al día e indacaterol más glicopirronio una vez al día.
El paciente ha sido ingresado en la sala de medicina general para su tratamiento posterior.
1. Según la información proporcionada, ¿es el paciente candidato para
recibir tratamiento antiviral?
2. ¿Cuál de las siguientes farmacoterapias es la opción de primera línea recomendada
según
la información proporcionada sobre el paciente?
Respuesta del profesor Loubet:
Este paciente presenta un COVID-19 leve y cumple los criterios para el tratamiento antiviral temprano
porque se encuentra dentro de la ventana terapéutica y presenta factores de riesgo (edad y enfermedades crónicas
).
La opción de primera línea en este caso es nirmatrelvir/ritonavir durante cinco días. No
hay
interacciones entre su medicación diaria y el nirmatrelvir/ritonavir.
CASO 3: Criterios de elegibilidad para el tratamiento n.º 2
Un hombre de 73 años padece obesidad, diabetes tipo 2 y
fibrilación auricular.
El paciente
informó de que había experimentado debilidad, mareos, dolor de cabeza y fiebre durante los 3 días previos
al ingreso.
La prueba de antígenos del SARS-CoV-2 realizada a su llegada dio positivo. Ha recibido
dos
dosis de la vacuna contra la COVID-19 desde 2021. No necesita oxígeno.
Medicación actual: metformina 500 mg tres veces al día, semaglutida 2,4
mg una vez a la semana,
atorvastatina 40 mg una vez al día y apixabán 5 mg dos veces al día.
1. Según la información proporcionada, ¿es el paciente candidato para
recibir tratamiento antiviral?
2. ¿Cuál de las siguientes farmacoterapias es la opción de primera línea recomendada
según
la información proporcionada sobre el paciente?
Respuesta del profesor Loubet:
Este paciente presenta un COVID-19 leve y cumple los criterios para el tratamiento antiviral temprano
porque se encuentra dentro de la ventana terapéutica y presenta factores de riesgo como la edad y
enfermedades crónicas.
La opción de primera línea en este caso es el antiviral remdesivir durante 3 días
debido a
las interacciones entre el ritonavir y el apixabán. El apixabán es un sustrato de la P-gp y es
metabolizado por el CYP3A4. Se espera que las concentraciones de apixabán aumenten debido a la inhibición del CYP3A4 y
de la P-gp por parte del ritonavir.
Según la Guía Terapéutica y de COVID-19 en constante actualización de la OMS, no se recomiendan los antivirales
para
personas de bajo riesgo.27 La OMS ha emitido una firme recomendación
en contra del uso de
la ivermectina antiparasitaria en pacientes con COVID-19 no grave.17
2.3 El periodo crítico de tratamiento de 5 a 7 días
Independientemente del antiviral específico, existe un amplio consenso en que un inicio temprano conduce a mejores
resultados.
- Existen pruebas sólidas que demuestran una reducción notable de las tasas de hospitalización cuando el tratamiento antiviral se
inicia en los 5 días siguientes al diagnóstico, en comparación con la ausencia de tratamiento en poblaciones de alto riesgo.42-45
- Iniciar el tratamiento en un plazo de 7 días también se asocia con mejores resultados,42
incluida una menor necesidad de ventilación mecánica y una menor mortalidad a los 28 días.46
- El inicio del tratamiento tan pronto como 1 día después de la aparición de los síntomas o del diagnóstico se ha asociado con una menor
probabilidad de hospitalización en comparación con el inicio del tratamiento el día 2 o más tarde.47
Flujo de gestión de la COVID-19 de alto riesgo
Identifique los factores de alto riesgo
Compruebe la idoneidad del tratamiento
Inicie el tratamiento si se encuentra dentro del plazo de 5 a 7 días
